关于印发《山南市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案》的通知

市委统战部，市民宗局、民政局、财政局、卫生健康委、乡村振兴局、残联、税务局，各县(区)委统战部，县(区)民宗局、民政局、财政局、卫生健康委、乡村振兴局、医疗保障局、税务局:

为认真贯彻落实《关于印发〈西藏自治区巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案〉的通知》(藏医保〔2021〕58号)精神，结合山南医保工作实际，制定《山南市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案》，现印发给你们，请认真遵照执行。

附件:山南市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案

中共山南市委统战部                山南市民宗局       山南市民政局

山南市财政局         山南市卫生健康委         山南市乡村振兴局(代)

山南市残疾人联合会                   国家税务总局山南市税务局

山南市医疗保障局

2022年1月10日

山南市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果

有效衔接乡村振兴战略的实施方案

为深入贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，认真贯彻落实自治区第十次党代会、市第二次党代会精神，根据《中共中央国务院关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的意见》（中发〔2020〕30号）、《关于印发<西藏自治区巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案>的通知》（藏医保〔2021〕58号）和《中共山南市委员会 山南市人民政府印发〈关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的实施方案〉的通知》（山党发〔2021〕22号）精神，现就积极发挥医疗保障职能作用，巩固我市医疗保障脱贫攻坚成果、有效衔接乡村振兴战略制定如下实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会和中央第七次西藏工作座谈会、自治区第十次党代会及市第二次党代会精神，坚持以人民为中心，认真贯彻落实习近平总书记视察西藏重要讲话重要指示精神、习近平总书记关于西藏工作的重要论述和新时代党的治藏方略，巩固拓展脱贫攻坚成果，大力实施乡村振兴战略，切实做好关乎人民群众切身利益的医疗保障民生工程。

（二）基本原则。坚持问题导向、目标导向，围绕解决农牧区群众最关心、最直接、最现实的医疗保障问题，加快补齐民生短板，在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，根据脱贫人口实际困难，增强对困难群众基础性、兜底性保障。坚持尽力而为、量力而行，既应保尽保，又防止泛福利化倾向，实事求是确定群众医疗保障标准。

（三）工作目标。全面贯彻落实《中共中央国务院关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的意见》要求，坚定不移贯彻新发展理念，坚持稳中求进工作总基调，坚持以人民为中心的发展思想，通过优化调整医保扶贫政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度综合梯次减负和常态化保障平稳过渡。健全多层次医疗保障体系，夯实基本保障制度基础，完善三重制度综合保障政策，提升医疗保障公共管理服务水平，助力乡村振兴战略全面推进，扎实推动共同富裕，不断增强参保群众获得感、幸福感、安全感。

二、巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的待遇保障政策

（一）完善分类资助参保缴费政策。优先对经核准身份、符合参保条件的特困人员、脱贫不稳定（边缘易致贫）且纳入民政、乡村振兴等部门低收入监测范围的参保人员和乡村振兴等部门认定的返贫致贫人口、低保对象全部纳入城乡居民基本医疗保险制度覆盖范围。一是2021年继续保持原有医保扶贫资助参保政策稳定。二是2022年起，对特困人员、重度残疾人员（经认定为一、二级残疾人员）、孤儿参加城乡居民医保按最高缴费档次给予全额资助，对低保对象按城乡居民医保最高缴费档次给予定额资助。三是2022年至2025年期间，脱贫不稳定且纳入民政、乡村振兴等部门低收入人口监测范围的参保人员（以下简称“低收入人口”）和乡村振兴部门认定的返贫致贫人口，享受定额缴费资助；未纳入低收入人口监测范围的稳定脱贫人口，按标准退出，不再享受医疗救助资助参保。四是上述定额资助对象原则上个人按城乡居民医保最高缴费档次10%缴纳保险费后其余部分享受定额资助。资助参保要覆盖民政等部门年度内所有动态调整对象，有多重困难参保身份的，缴费补贴按照就高不就低的原则确定。全额和定额资助参保所需资金统一由医疗救助渠道解决。

（二）抓实参保动员和缴费工作。各县（区）要切实落实城乡居民医保参保动员主体责任，做好分类资助参保工作，重点做好已脱贫人口参保动员工作。要狠抓参保缴费工作，确保纳入资助参保范围且核准身份信息的特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低收入人口动态纳入基本医疗保险覆盖范围，实现应保尽保、应缴尽缴，健全相关人员参保台账和动态管理。对已实现稳定就业的脱贫人口，引导按规定参加职工基本医疗保险。做好低收入人口、抵边（易地）搬迁等群众参保和关系转移接续工作，跨区域参保关系转移接续以及在职工医保和居民医保之间切换参保的，不受居民医保规定缴费时间限制，确保待遇接续享受。

（三）分类调整医疗保障扶贫倾斜政策，合理确定居民医疗保障待遇水平。

1.增强基本医保保障功能。不断完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，实施公平普惠的保障政策，巩固住院待遇保障水平。补齐门诊保障短板，城乡居民医保普通门诊统筹待遇与缴费档次挂钩、执行分档待遇。规范门诊特殊病保障政策，结合统筹区多发慢性疾病谱，动态调整门诊特殊病病种，优化高血压、糖尿病（简称“两病”）门诊用药保障机制，确保“两病”患者用药保障和健康管理全覆盖，切实降低“两病”并发症、合并症风险。2022年起取消对原贫困人口基本医保住院和门诊特殊病提高5%报销比例的政策措施，转为按规定享受基本医疗保险待遇。

2.提高大病保险保障能力。巩固提高大病保险保障水平，城乡居民大病保险起付线按我区上年居民人均可支配收入的50%确定，政策范围内支付比例稳定在60%左右。在逐步提高大病保险对全体城乡居民普惠待遇保障水平基础上，2022年起对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施倾斜保障，起付线降低50%、报销比例提高5个百分点、逐步取消封顶线。

3.夯实医疗救助托底保障。严格执行基本医保“三个目录”规定，合理确定救助水平和年度救助限额，按规定做好分类救助。2022年起，特困人员、返贫致贫人口政策范围内个人自付医疗费用在封顶线内进行全额救助；低保对象政策范围内个人自付医疗费用在封顶线内按95%比例救助；城乡低收入人口政策范围内个人自付医疗费用在封顶线内按90%比例救助。2021年至2025年对未纳入低收入和返贫致贫监测范围的稳定脱贫人口建立依申请救助机制，按程序审核确认给予相应救助。

我市医疗救助年度限额自2022年起统一执行普通医疗救助15万元、重特大医疗救助30万元的标准。继续将救助对象未达到大病保险起付线的医疗费用纳入救助范围，统筹加大门诊特殊病、罕见病救助保障，门诊和住院救助共用年度救助限额。

（四）坚决治理医保帮扶领域过度保障政策。各级各部门既要确保巩固拓展脱贫攻坚成果任务全面落实， 也要高度重视在衔接乡村振兴战略中出现不切实际过高承诺、过度保障、不可持续的问题，防止政策养懒汉和泛福利化倾向，杜绝“看病不花钱”、“零缴费”等情况，严禁超越发展阶段、超出承受能力设定待遇保障标准。要全面排查清理存量过度保障政策，取消不可持续的过度保障政策，杜绝新增待遇加码政策。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。保持居民基本医疗保险统筹区内政策统一、待遇普惠，确保政策有效衔接、待遇平稳过渡、制度可持续。

（五）建立防止返贫监测和帮扶机制。依托低收入人口监测平台，做好因病返贫致贫风险监测，建立健全防范化解因病返贫致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制。完善规范医保信息系统中的因病返贫致贫监测工作，分类明确因病返贫和因病致贫监测标准，对脱贫人口中个人年度累计负担的医疗费用超过本地上年农村居民人均可支配收入50%的，纳入医保部门因病返贫监测范围；对农牧区居民中个人年度累计负担的医疗费用超过本地上年农村居民人均可支配收入的，纳入医保部门因病致贫监测范围；医保部门因病返贫和致贫监测情况要及时与相关部门信息共享，在政府主导下协同施救。要加强动态监测，及时预警，提前介入，跟进落实帮扶措施。健全引导社会力量参与巩固脱贫机制，鼓励商业健康保险和医疗互助发展，不断壮大慈善救助，形成对基本医疗保障的有益补充。

建立依申请救助机制，发生高额医疗费用的易返贫致贫人口和因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的患者，经三重制度支付后负担仍然较重的，由参保地县（区） 政府组织医保、民政、财政、卫健、乡村振兴等部门按一事一议原则予以救助，化解高额费用负担患者个案风险，防止因病返贫致贫和出现冲击社会道德、心理底线事件发生。

三、工作要求

（一）加强组织领导，抓好贯彻落实。要充分认识实施乡村振兴战略的重要性、艰巨性和长期性，自觉将思想和行动统一到党中央、国务院和自治区党委、政府以及市委、市政府关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的总体部署上来。坚持中央统筹、自治区负总责、市县乡抓落实的工作机制，明确责任、尽锐出战、狠抓实效。各级各部门要结合本单位实际制定具体实施细则，明确时间表、路线图，层层落实责任，周密组织实施，强化工作力量、组织保障、制度资源等方面的统筹衔接。要建立统一高效的议事协调工作机制，研究解决政策衔接过渡中的重大问题。

（二）加强部门协同，合力推进工作。医保部门负责统筹推进巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的制度、机制建设，抓好政策落实，同时加快信息化建设工作力度，及时打通乡镇卫生院刷卡结算系统。民政、乡村振兴、残联等部门负责做好相应低收入人口身份认定和信息共享。财政部门负责做好资金投入保障。卫生健康部门做好基层医疗卫生服务能力建设和医疗机构行业管理。统战、民宗部门在组织寺庙僧尼参保缴费工作的同时，还需做好寺庙先进僧尼数据统计等工作。税务部门协同做好费款征收工作。

（三）强化队伍建设，提升经办服务能力。加强基层医保经办机构能力建设和队伍建设，抓好业务培训，全面准确把握巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的总体要求，狠抓落实，确保各项改革举措落地见效，推动医疗保障工作人员进一步熟悉政策，适应与满足我市医疗保障事业发展改革的需要，不断提升医疗保障工作人员业务能力水平，更好满足广大群众日益增长的医疗保障需求，确保医保经办人员能够精准解读各项医保扶贫惠民政策。

（四）强化宣传引导，提高政策知晓率。采取群众喜闻乐见、通俗易懂的形式广泛宣传城乡居民基本医疗保险和医疗救助政策，提高政策知晓度，采取逐级宣传讲解的方式，特别是加强对驻村干部、帮扶责任人的培训，确保精准理解、正确解读，不折不扣落实政策。加强对城乡居民特别是脱贫人口、低收入人口参保缴费、患病就医、待遇保障、费用结算等情况的监测。